Índice

Definición
¿Cuál es su causa?
¿Qué factores pueden precipitar una crisis?
Clasificación de las crisis epilépticas
¿Cómo se diagnostica?
¿Cómo se trata?
Bibliografía

Definición Afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epiléptica) asociada eventualmente con diversas manifestaciones clínicas o paraclínicas. Las crisis epilépticas únicas, las ocasionales o las que aparecen durante una enfermedad aguda no constituyen una epilepsia1. ¿Cuál es su causa? La tabla 12 incluye las causas más frecuentes de epilepsia según la edad de aparición: Tabla 1. Etiología de la epilepsia según la edad. Neonatos Hipoxia e isquemia perinatal. Infección (meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales). Traumatismos craneoencefálicos (TCE). Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina). Malformaciones congénitas. Trastornos genéticos. Infancia (<12a)> Crisis febriles. Infecciones. TCE. Tóxicos y defectos metabólicos. Enfermedades degenerativas cerebrales. Idiopáticas. Adolescencia Idiopáticas. TCE. Infecciones. Enfermedades degenerativas cerebrales. Alcohol. 18-35 años TCE. Alcoholismo. Tumores cerebrales (primarios y secundarios). 35-50 años Tumores cerebrales (primarios y secundarios). Accidente vascular cerebral. Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas. Alcoholismo. >50 años Accidente vascular cerebral (como secuela).

Puntos clave La epilepsia es una enfermedad crónica de causas diversas caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales. La etiología de la epilepsia es muy diversa y su prevalencia depende de la edad, siendo algunas de las más frecuentes el TCE, infecciones, tumores y ACV Existen diversos factores que pueden precipitar una crisis Las crisis epilépticas se clasifican en parciales y generalizadas Es fundamental en el diagnóstico la anamnesis del paciente y de los testigos de las crisis Posteriormente las pruebas complementarias ayudarán a su clasificación y posible tratamiento Los nuevos fármacos antiepilépticos (AEDs) no aportan beneficio a los antiguos AED

¿Qué factores pueden precipitar una crisis?3

Existen determinadas circunstancias que suelen relacionarse con la aparición de crisis, como son:

• Emociones fuertes.
• Ejercicio intenso.
• Estímulos luminosos o acústicos intensos.
• Fiebre.
• Menstruación.
• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia, especialmente la privación de sueño.
• Estrés físico o psíquico.
• Alcohol.
• Fármacos (ADT, barbitúricos, BZD…).

Sin embargo, la mayoría de los pacientes con epilepsia no presentan un factor precipitante de sus crisis que sea identificable.

Clasificación de las crisis epilépticas4,5

Según la Comisión Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia las crisis epilépticas se clasifican en:

Crisis parciales

1. Crisis parciales simples (con síntomas o signos motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos.
2. Crisis parciales complejas (con disminución del nivel de conciencia).
   • Parciales simples seguidas de parcial compleja.
   • Crisis parciales complejas desde el inicio.
3. Crisis parciales complejas que evolucionan a secundariamente generalizadas.

Crisis generalizadas

1. No-convulsivas:
   • Ausencias.
   • Crisis atónicas.
2. Convulsivas:
   • Crisis generalizadas tónico-clónicas.
   • Crisis tónicas.
   • Crisis mioclónicas.

Crisis sin clasificar

¿Cómo se diagnostica?6,7

El proceso diagnóstico de la epilepsia, dada su amplia semiología y diagnóstico diferencial va a exigir la suma de diversos métodos diagnósticos, destacándose la anamnesis al paciente y a los eventuales testigos.

Las exploraciones complementarias que pueden ayudar al diagnóstico de epilepsia son:

• Analítica para descartar patologías sistémicas que puedan ser responsables de la crisis y valorar estado del paciente previo a la administración de fármacos.
• El estudio EEG, da soporte al diagnóstico clínico, ayuda a encuadrar sindrómicamente la epilepsia o permite determinar hallazgos que sugieran presencia de lesión cerebral. La sensibilidad de la prueba incrementa si se realiza con privación de sueño o registros prolongados de sueño. Hay que tener en cuenta que el EEG completa el diagnóstico y que su trazado no debe condicionar exclusivamente el tratamiento.
• Registro video-EEG donde es posible el registro simultáneo del EEG de superficie y del comportamiento del paciente.
• TC craneal y RMN craneal encaminadas al diagnóstico de una lesión subyacente responsable de la crisis.
• El SPECT cerebral con tecnecio HMPAO parece limitarse a la evaluación prequirúrgica de la epilepsia.

¿Cómo se trata?3,6,7

• Se debe individualizar el tratamiento teniendo en cuenta el síndrome epiléptico, la co-morbilidad, las interacciones así como la forma de vida, preferencias del individuo y/o familia. [A]
• No es aconsejable el cambio entre genéricos porque puede variar la biodisponibilidad así como los perfiles farmacocinéticos con lo que se puede modificar el efecto deseado o aumentar los efectos secundarios. [D]
• La monoterapia cuando sea posible debe ser la elección, y si esta fracasa una vez se ha asegurado que se han alcanzado niveles terapéuticos se debe cambiar a otra droga con precaución. [A]
• La combinación de 2 fármacos solo debe ser considerada cuando hayan fracasado varios intentos de control de las crisis en monoterapia. Si a pesar de ello no se controlan, se deberá valorar con qué terapia estaba mejor controlado el paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición de crisis así como los efectos secundarios. [A]
• Los nuevos Fármacos Antiepilépticos (AEDs) están indicados cuando el uso de los viejos AEDs no estén indicados por: (Evidencia B)
  • Contraindicación
  • Interacción con otros medicamentos
  • Intolerancia ya conocida
  • Mujer en edad gestacional. [A]

• El tratamiento con AED, se debe iniciar ante una segunda crisis epiléptica. [A]
• Ante un primer ataque epiléptico se debe considerar el inicio del tratamiento con AED si:
  • Existe déficit neurológico
  • El EEG demuestra actividad epiléptica inequívoca
  • La familia no quieren correr el riesgo de un segundo ataque epiléptico
  • En las pruebas de imagen se observa alteración estructural

• Para optimizar la adherencia al tratamiento se debe: [D]
  • Educación sanitaria a paciente y familia
  • Disminuir el estigma que supone la enfermedad
  • Utilizar prescripciones sencillas de cumplir
  • Mantener buena relación entre los distintos niveles sanitarios y estos con la familia y/o cuidadores
• El control analítico de rutina no está recomendado, salvo indicación clínica. [C]
• Se debe realizar control analítico si: [D]
  • Ausencia de adherencia al tratamiento
  • Sospecha de toxicidad
  • Ajuste de dosis de Fenitoina
  • Tratamiento de las interacciones farmacocinéticas
  • Situaciones clínicas específicas como estatus epiléptico, embarazo, fallo orgánico,…

• La decisión para retirar la medicación se debe hacer en consenso con el paciente, la familia y/o cuidadores una vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo ataque, una vez tenida en cuenta el tipo de epilepsia, pronóstico y calidad de vida. Siempre y cuando hayan pasado 2 años sin ningún ataque. [A]
• La retirada debe realizarse lentamente, a lo largo de 2-3 meses. [D]
• La intervención psicológica puede ser utilizada conjuntamente con el AED, si este no realiza un control adecuado de la epilepsia, aunque no debe ser una alternativa a los AEDs. [A]
• La dieta cetógena no debe ser recomendada en adultos. [D]
• La neurocirugía está indicada cuando la epilepsia es resistente a los AEDs. [B]
• La valoración de realizar una cirugía resectiva que pueda ser curativa, debe realizarse antes del planteamiento de realizar tratamientos paliativos como la resección del vago. [D]
• La estimulación del nervio vago es una alternativa en aquellos pacientes en los que no hay control completo de los ataques y donde la cirugía está contraindicada. Está indicada en crisis parciales (incluyendo las secundariamente generalizadas) y las crisis generalizadas. [A]
• Los ataques convulsivos que duran más de 5 minutos o que se repiten por tres ocasiones en 1 hora deben recibir tratamiento urgente y como primera elección se debe escoger el Diacepam rectal que es seguro y eficaz. [A]

Tabla 2.- Antiepilépticos ante los diferentes tipos de crisis epilépticas

Tipo de ataque epiléptico De elección De segunda línea Otros fármacos a tener en cuenta Fármacos contraindicados Focales o secundariamente generalizadas Carbamazepina (Tegretol) a Lamotrigina(crisomet, lamictal) b Oxcarbazepina (epilexter, trileptal) a,b Ácido Valproico (depakine, milzone) Topiramato a,b Clobazam Clobazam Gabapentina (neurontin) Levetiracetam (keppra) Fenitoína (epanutin, neosidantoina, sinergina) a Tiagabina (gabitril) Acetazolamida Clonazepam Fenobarbital (luminal, luminaletas, gardenal, gratusminal) Primidona (mysoline) Generalizadas tónico-clónicas Carbamazepina a Lamotrigina(crisomet, lamictal) b Ácido Valproico (depakine, milzone) Topiramato a,b Clobazam Levetiracetam (keppra) Oxcarbazepina (epilexter, trileptal) a Acetazolamida Clonazepam Fenobarbital (luminal, luminaletas, gardenal, gratusminal) a Fenitoína (epanutin, neosidantoina, sinergina) a Primidona (mysoline) a,c Tiagabina (gabitril) Vigabatrina (sabrilex) Mioclónicas Ácido Valproico (depakine, milzone)(Topiramato) a,d Clobazam Clonazepam Lamotrigina(crisomet, lamictal) Levetiracetam (keppra) Piracetam Topiramato a Carbamazepina a Gabapentina (Neurontin) Oxcarbazepina (epilexter, trileptal) a Tiagabina (gabitril) Vigabatrina (sabrilex) Tónicas Lamotrigina(crisomet, lamictal) b Ácido Valproico (depakine, milzone) Clobazam Clonazepam Levetiracetam (keppra) Topiramato a Acetazolamida Fenobarbital (luminal, luminaletas, gardenal, gratusminal) a Fenitoína (epanutin, neosidantoina, sinergina) Primidona (mysoline) a,c Carbamazepina a Oxcarbazepina (epilexter, trileptal) a Atónicas Lamotrigina(crisomet, lamictal) b Ácido Valproico (depakine, milzone) Clobazam Clonazepam Levetiracetam (keppra) Topiramato a Acetazolamida Fenobarbital (luminal, luminaletas, gardenal, gratusminal) a Primidona (mysoline) a,c Carbamazepina a Oxcarbazepina (epilexter, trileptal) a Fenitoína (epanutin, neosidantoina, sinergina) a Ausencias Etosuximida Lamotrigina (crisomet, lamictal) b Ácido Valproico (depakine, milzone) Clobazam Clonazepam Topiramato a Carbamazepina a Gabapentina Oxcarbazepina (epilexter, trileptal)a Tiagabina (gabitril) Vigabatrina (sabrilex)

(a)Inductor de las enzimas hepáticas (b)Solo se deben usar como primera elección en las recomendaciones de NICE (c)Rara vez es utilizado, si se requiere, el fenobarbital es de elección (d)En la epilepsia mioclónica severa de la infancia

Bibliografía

Dorland Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina. Voz: Epilepsia. 30ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. p.651 Zarranz Imirizaldu JJ. Epilepsias. En: Farreras P, Rozman C editores. Medicina Interna. 145ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 1406-1423 Steven C, Schachter MD. Evaluation of the first seizure in adults. [Monografía en Internet]. Walthman MA: UpToDate; 2006 [acceso 18 de Abril de 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501 [Medline] [Revisión 1989 Medline] Molins A. Proceso diagnóstico en las crisis epilépticas. En: Llibert Padró D, Picornell Darder I, editores. Epilepsia. Madrid: Ergon; 2003. p. 65-69. NICE. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. [Internet]. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2004 October [acceso 2/5/06]. Disponible en: URL: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CG020NICEguideline Scottish Intercollegiate Guidelines. Diagnosis and management of epilepsy in adults. [Internet]. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; April 2003, Updated October 2005 [acceso 2/5/06]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign70.pdf FISTERRA. Atención primaria en la Red. http://www.fisterra.com/index.asp 2008

2008